Приложение 1. Заявление на зачисление на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 2 мая 2017 г. N 797 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Зачисление на подготовку граждан,
желающих принять на воспитание в семью детей,
оставшихся без попечения родителей"
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

Начальнику Организации

от гражданина

_______________________________________

(Ф.И.О гражданина (при наличии такового))

проживающего по адресу:

_______________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление
на зачисление на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей

Прошу зачислить меня на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с тем, что планирую принять на воспитание в семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей, на:

очно-заочную форму подготовки.

Наиболее удобный период для подготовки ________________ 20___ г.

(указать месяц)

_________________________ ____________________ (Дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ______

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ___________________________

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

настоящим даю свое согласие на обработку в Организации ________________________________________________________________________,

расположенной по адресу: Чукотский автономный округ _________________________

____________________________________________________________________ _____

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения приказа о зачислении на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блоки