Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 10 декабря 2020 г. N 556

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению о ежемесячной денежной
выплате на ребенка в возрасте от
трех до семи лет включительно
(с изменениями от 10 декабря 2020 г)

Директору ______________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

от гражданина ________________________________

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________________

_____________________________________________

Контактный телефон: __________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О. (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту/по месту пребывания)	Место работы 2	ИНН налогового агента 3	Сведения об иных доходах 4	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 5
2.

1 Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

2 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

3 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

4 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 года N 384 "Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

5 В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения
Дата "__" _______ 20 ___г.		Подпись заявителя _______________

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N _____________ выдан ______________________

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", пункте социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _______________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/ недееспособного лица

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной поддержки согласно пункту 4.6 раздела 4 Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 мая 2020 года N 241 "Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно".

Согласие даётся мной для назначения и получения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Положением о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 мая 2020 года N 241 "Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", в связи с назначением ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".

(дата)		(подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20 __ г.

_____________________ ____________________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)