Приложение 2. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выплата социального пособия
на погребение. Возмещение стоимости
услуг по погребению специализированным
службам по вопросам похоронного дела"

______________________________________

(наименование филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

Заявление
на выплату социального пособия на погребение

Индивидуальные сведения заявителя:

Фамилия, имя, отчество заявителя _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ___________________________________

Серия _________ Номер _______________ Дата выдачи _____________________________

Кем выдан: ___________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

телефон ______________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение умершего

______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество умершего)

Категория умершего: (отметить нужное)

	неработавший
	не пенсионер
	мертворожденный ребенок (по истечении 154 дней беременности)

К заявлению прилагаю справку о смерти.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму на счет:

______________________________________________________________________________

(номер счета, открытого в кредитной организации)

или ___________________________________________________________________________

(наименование организации (филиала, структурного подразделения федеральной почтовой связи)

дополнительные сведения

Даю согласие/Не даю согласие (нужное подчеркнуть) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем