Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16 ноября 2009 г. N 331 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан в
Чукотском автономном округе
16 ноября 2009 г.
________________________________________________________________________
(наименование отдела социальной поддержки населения)
Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг N _____ от __________ 200__ г.
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
________________________________________________________________________
фактического проживания)
наименование документа, удостоверяющего личность
наименование документа |
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
|
2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
________________________________________________________________________
проживания, телефон)
наименование документа, удостоверяющего личность
законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа |
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
|
наименование документа подтверждающего полномочия
законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа |
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
|
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:
наименование документа подтверждающего
право на меры социальной поддержки
наименование документа |
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
|
4. Прошу назначить ЕКВ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:
по категории ___________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной
поддержки по оплате жилищно- коммунальных услуг)
в соответствии с Федеральным законом: __________________________________
(указываются статьи, дата и N
соответствующего Федерального закона)
5. Прошу перечислять назначенные средства:
- на лицевой счет ______________________________________________________
- через организации федеральной почтовой связи _________________________
6. Сведения:
1. Количество зарегистрированных граждан/ количество граждан, имеющих право на меры социальной поддержки 2. Общая площадь занимаемого жилого помещения 3. Форма собственности 4. Количество комнат в жилом помещении |
7. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и
порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры
социальной поддержки.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (а).
Даю согласие не даю согласие
(нужное подчеркнуть)
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" на обработку и использование моих персональных
данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,
адрес, семейное, имущественное положение, другая информация) для
взаимного обмена с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные
услуги, органами записи актов гражданского состояния, федеральной
регистрационной службой в целях предоставления мне мер социальной
поддержки.
число |
месяц |
год |
подпись заявителя |
|
|
|
|
|
подпись специалиста |
|
|
________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приёма заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приёма заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.