Приложение. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета Чукотского территориального фонда ОМС учреждению здравоохранения

Приложение
к Положению о порядке и условиях осуществления
денежных выплат врачам-терапевтам участковым,
врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики
(семейным врачам), медицинским сестрам участковым
врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров
участковых, медицинским сестрам врачей общей
практики (семейных врачей)

Бюджетная заявка
на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета Чукотского территориального фонда ОМС учреждению здравоохранения
на _______________ месяц 200___ года
_________________________________________________________
________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, неиспользован. в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след месяцы 1 (тыс. руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях 2	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. 3 х гр. 4 + гр. 5) х гр. 6	Налоговые начисления и страховые взносы 3	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 7 + гр. 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Врачи-терапевты участковые	х		10,0
Врачи-педиатры участковые	х		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)	х		10,0
Всего врачей	Х		10,0
Медицинские сестры участковые врачей - терапевтов участковых	х		5,0
Медицинские сестры участковые врачей - педиатров участковых	х		5,0
Медицинские сестры врачей обшей практики (семейных врачей)	х		5,0
Всего медицинских сестер	х		5,0
Итого			х		х

Руководитель учреждения                                     (подпись)

Главный бухгалтер                                           (подпись)

     М. П.

____________________________________________________________

1 - гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).

2 - гр. 6 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;

3 - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).