Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан в
Чукотском автономном округе

__________________________________________________________________________________

              (наименование отдела социальной поддержки населения)

        Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате

           жилого помещения и коммунальных услуг N _____ от ______ 200__г.

__________________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________________________

         (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

__________________________________________________________________________________

                             фактического проживания)

                наименование документа, удостоверяющего личность

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

__________________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                                 проживания, телефон)

__________________________________________________________________________________

                 наименование документа, удостоверяющего личность

             представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

                наименование документа подтверждающего полномочия

            представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

                  наименование документа подтверждающего право

                         на меры социальной поддержки

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

4. Прошу назначить ЕКВ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

4.1. по категории ________________________________________________________________

                     (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной

                          поддержки по оплате жилищно- коммунальных услуг)

в соответствии с Федеральным законом:_____________________________________________

                                   (указываются статьи, дата и N  соответствующего

                                                 Федерального закона)

4.2. Прошу перечислять назначенные средства:

- на лицевой счет ________________________________________________________________

- через организации федеральной почтовой связи ___________________________________

5. К заявлению прилагаю следующие копии документов:

Перечень

1. _____________________________________________________________________ шт. 2. _____________________________________________________________________ шт. 3. _____________________________________________________________________ шт.

6. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах,  влияющих  на  размер  и  порядок

предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие                                                       не даю согласие

(нужное подчеркнуть)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных" на обработку и использование моих персональных данных (фамилия,  отчество,

год, месяц, дата и  место  рождения,  адрес,  семейное,  имущественное  положение,

другая   информация)   для  взаимного  обмена  с  организациями,  предоставляющими

жилищно-коммунальные   услуги,   органами  записи  актов  гражданского  состояния,

федеральной регистрационной службы  в  целях  предоставления  мне  мер  социальной

поддержки.

число	месяц	год	подпись заявителя

Копии документов мною сверены с подлинниками	подпись специалиста

__________________________________________________________________________________

                                 (линия отреза)

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста

__________________________________________________________________________________

                                 (линия отреза)

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста