Приложение 5. Подписной лист о выборах депутатов Думы Чукотского автономного округа

Информация об изменениях:

Законом Чукотского автономного округа от 27 июня 2011 г. N 71-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
(с изменениями от 10 апреля 2006 г.,
27 июня 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов
Думы Чукотского автономного округа "___"_________ _____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение окружного списка кандидатов в депутаты Думы Чукотского автономного округа от ,____________________________________

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, место работы (в случае отсутствия основного места работы или службы - указывается род занятий),

_________________________________________________________________

место жительства первых трех кандидатов из окружного списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

____________________________________________________________________ ________

(Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: В случае наличия у кого-либо из указанных кандидатов неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами Уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, в нем могут также указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться и о его статусе в этом общественном объединении.";