Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Чукотского автономного округа от 27 июня 2011 г. N 71-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
(с изменениями от 10 апреля 2006 г.,
27 июня 2011 г.)

Подписной лист

Выборы

____________________________________________________________________ _____

(наименование законодательного (представительного) органа власти Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального образования или наименование выборной должности)

"___"____________________г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

(кандидатом на выборную должность)

____________________________________________________________________ _____

(наименование законодательного (представительного) органа власти Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального образования или наименование выборной должности)

по ______________________________________________________________________

(наименование и номер избирательного округа, в котором выдвигается кандидат)

избирательному округу N ____ гражданина (ки) Российской Федерации

____________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося (ейся) "___"__________________г.,

работающего(ей)_____________________________________________________ ____,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - указывается род занятий)

проживающего(ей)____________________________________________________ ____.

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат

__________________________________________________________