Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения

Приложение 3
к Порядку выдачи и переоформления
разрешений на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Чукотского автономного округа

Форма
для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
В Департамент промышленной политики, строительства
и жилищно-коммунального хозяйства Чукотского автономного округа

Заявление о выдаче дубликата разрешения

Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Чукотского автономного округа в связи с утратой ранее выданного разрешения.

Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется):

Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

Место нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя:

ОГРН: _______________________ от __________________

Телефон: _________________________________________

Факс: ____________________________________________

E-mail: ___________________________________________

N ранее выданного разрешения: ______________________

Примечание: Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а именно:

прохождение транспортным средством технического осмотра; наличие на транспортном средстве цветографической схемы в виде композиции из квадратов контрастного цвета, расположенных в шахматном порядке; фонаря оранжевого цвета; таксометра; а также обеспечение проведения контроля технического состояния легкового такси перед выездом на линию и предрейсового медицинского осмотра водителей.

_____ _________________ _____________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П.