Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения

Приложение 1
к Порядку выдачи и переоформления
разрешений на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Чукотского автономного округа

Форма
для юридических лиц
В Департамент промышленной политики, строительства
и жилищно-коммунального хозяйства Чукотского автономного округа

Заявление о выдаче разрешения

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Чукотского автономного округа.

Полное наименование юридического лица: ____________________

__________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): ______________

__________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

__________________________________________________________

Место нахождения юридического лица: ________________________

___________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________________

___________________________________________________________

ОГРН: _______________________ от __________________

Телефон: _________________________________________

Факс: ____________________________________________

E-mail: ___________________________________________

Приложение: сведения о транспортных средствах на ___ л.

Примечание: Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а именно: прохождение транспортным средством технического осмотра; наличие на транспортном средстве цветографической схемы в виде композиции из квадратов контрастного цвета, расположенных в шахматном порядке; фонаря оранжевого цвета; таксометра;

а также обеспечение проведения контроля технического состояния легкового такси перед выездом на линию и предрейсового медицинского осмотра водителей.

_____ __________________ ____________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение к заявлению

Сведения # транспортных средствах

N п/п	Марка	Модель	Государственный регистрационный знак	Год выпуска	Дата прохождения последнего технического осмотра	Документ, устанавливающий право владения транспортным средством (свидетельство о регистрации транспортного средства/договор лизинга)	N (реквизиты) правоустанавливающих документов (свидетельство о регистрации транспортного средства/договор лизинга)