Приложение 1. Заявление о рассмотрении вопроса о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение 1

к Положению о порядке организации работы

по присвоению звания "Ветеран труда" на

территории Чукотского автономного округа

                               Правительство Чукотского автономного округа

                               от ________________________________________

                                             Ф.И.О., год рождения

                               прожив. ___________________________________

                                                      адрес

                               паспорт, серия ________ N _________________

                               выдан _____________________________________

                                                   кем, когда

                               пенсин. уд-ие N ___________________________

                               ___________________________________________

                                              кем и когда выдано

                               раб. тел. ___________, дом. тел __________.

                                Заявление 

Прошу рассмотреть вопрос  о  присвоении  мне  звания  "Ветеран   труда  на

основании ________________________________________________________________

                  наименование документов, являющихся основанием

__________________________________________________________________________

                  для присвоения звания "Ветеран труда"

__________________________________________________________________________

Мой трудовой стаж составляет ____________ лет

К заявлению прилагаю: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Имею удостоверение о праве на меры социальной поддержки __________________

__________________________________________________________________________

по Федеральному Закону "О ветеранах" или другим нормативным правовым актам

Члены семьи, совместно проживающие _______________________________________

                                      Ф.И.О. несоверш. летн., иждевены#

__________________________________________________________________________

"___" _____________ 200__ г.                          ____________________

                                                             подпись

__________________________________________________________________________

              должность и подпись лица, принявшего документы

"___" _____________ 200__ г.    Зарегистрировано   в   отделе   социальной

поддержки населения ______________________________________ района (города)

N ________