Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   муниципального   образования,   на     территории которой

проводится сбор подписей участников  референдума  Чукотского  автономного

округа, местного референдума)

Инициативная          группа                    зарегистрирована решением

_______________________________________________________________________

(наименование   избирательной    комиссии,    выдавшей    регистрационное

свидетельство)

от "____" ______________ _______ г., N______,

регистрационное  свидетельство   N   _____,

выдано   "____"____________  _________ г.

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  проведения  референдума

Чукотского  автономного  округа   (местного   референдума)     по вопросу

(вопросам), (по тексту  проекта  закона  Чукотского  автономного  округа,

нормативного правового акта органа местного  самоуправления),  выносимого

на референдум

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования- дополнитель- но день и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или заме- няющем его документе)	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  серия,  номер  паспорта  или   заменяющего его

документа с указанием наименования или кода выдавшего его  органа,  адрес

места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная  подпись

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

по  проведению  референдума,  его  собственноручная  подпись  и   дата ее

внесения)