Приложение 5. Подписной лист о выборах депутатов Думы Чукотского автономного округа

Приложение 5

(с изменениями от 10 апреля 2006 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Думы Чукотского автономного округа
"___"_________ _____года

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение     окружного списка

кандидатов в депутаты Думы Чукотского автономного  округа  от  Чукотского

регионального           отделения           политической           партии

_________________________________________________________________________

                          (наименование партии)

во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, место работы, место

жительства первых трех кандидатов из окружного списка кандидатов)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, его заменяющем)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи   паспорта или

заменяющего его документа, с указанием наименования  или  кода  выдавшего

его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего   подписи, его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения

___________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: В случае наличия у кого-либо из указанных кандидатов неснятой

и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер  (номера)  и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской

Федерации, на основании которой (к