Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

(с изменениями от 10 апреля 2006 г.)

Подписной лист

Выборы

_________________________________________________________________________

(наименование   законодательного   (представительного)   органа    власти

Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального

образования или наименование выборной должности)

"___"____________________г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в  депутаты

(кандидатом на выборную должность)

_________________________________________________________________________

(наименование   законодательного   (представительного)   органа    власти

Чукотского автономного округа или представительного органа муниципального

образования или наименование выборной должности)

по ______________________________________________________________________

(наименование  и  номер  избирательного  округа,  в  котором  выдвигается

кандидат)

избирательному  округу  N  ____  гражданина  (ки)  Российской   Федерации

________________________________________________________________________,

                      (фамилия,  имя,  отчество)

родившегося (ейся) "___"__________________г.,

работающего(ей)_________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - указывается род

занятий)

проживающего(ей)________________________________________________________.

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, его заменяющем)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  серия,  номер  паспорта  или   заменяющего его

документа с указанием наименования или кода выдавшего его  органа,  адрес

места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная  подпись

и дата ее внесения)

Кандидат

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись кандидата  в  депутаты,

кандида