Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону

Чукотского автономного округа

"О выборах главы муниципального образования

в Чукотском автономном округе"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением  (блоком) _____________________________________ кандидатом

на должность главы муниципального образования

_____________________________, родившегося ___________ года, работающего____________________

______________________________, проживающего по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________

являющегося членом

_________________________________________________________________________

(указать принадлежность либо не принадлежность к этому избирательному

объединению (блоку))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Полный адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа, лица, собиравшего подписи,

собственноручная подпись и дата  ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного

блока:_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее

внесения)