Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Чукотского автономного округа

"О выборах главы муниципального образования

в Чукотском автономном округе"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой избирателей

кандидатом  на должность главы муниципального образования

______________________________, родившегося ___________ года, работающего______________________

____________________________________, проживающего по адресу:_________________________________

_____________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Полный адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяюще- го его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа, лица, собиравшего подписи,

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)