Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Приложение

к Положению о порядке выплаты

единовременного денежного пособия

выпускникам образовательных учреждений,

находящихся в ведении Чукотского автономного округа

и муниципальных образований, числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                    (наименования учреждения образования)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                                  дата рождения,

                                    _____________________________________

                                       паспортные данные, проживающего)

                            Заявление

      В    соответствии   со статьей 4   Закона   Чукотского

автономного округа "О мерах  социальной  поддержки детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, в Чукотском автономном  округе" прошу

выплатить мне единовременное денежное  пособие в сумме 3 000 (трех тысяч)

рублей по случаю (указать основание для выплаты)

      Денежные средства прошу перечислить на мой счет

N _______________________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

                           (указать реквизиты)

      К заявлению прилагаю следующие документы: (перечислить)

Дата

Подпись