Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства

_____________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой

избирателей кандидатом на должность Главы Администрации Чукотского

автономного округа гражданина Российской

Федерации________________________________________________________________,

родившегося

__________________________________________________________________________,

работающего

__________________________________________________________________________,

проживающего в____________________________________________________________,

N п/ п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписа- ния	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы избирателей:

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

уполномоченного инициативной группой избирателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись и дата)