Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

к Закону Чукотского автономного округа

"О пользовании недрами при геологическом изучении,

разведке и добыче общераспространенных полезных

ископаемых на территории Чукотского автономного округа"

Комитет по геологии и использованию недр Чукотского автономного округа

                                   Заявка

             на предоставление лицензии на право пользования недрами

__________________________________________________________________

(наименование юридического и физического лица, его адрес и реквизиты)

__________________________________________________________________

просит Вас на основании Закона РФ "О недрах" выдать лицензию на право

пользования недрами для

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид работ, наименование полезного ископаемого)

объекта

(месторождения)________________________________________________________

__________________________________________________________________

расположенного в _________________________ районе Чукотского автономного

округа.

Общая площадь участка _______________________га.

При условии предоставления лицензии заявленная деятельность будет начата

в срок до ________________________ 199 г.

Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых

___________________________________ в т. ч. в 199 г._______________________________

Предполагаемый ежегодный объем геологоразведочных работ

__________________________________________________________________

Завершение заявленной деятельности планируется в ___________________________ году,

срок пользования лицензией ______________________ лет.

По завершении будет выполнена рекультивация нарушенных земель и

восстановление природной среды на участке площадью ___________________га.

__________________________________________________________

(способ рекультивации и обязательства по восстановлению природной среды)

________________________________________________________________________________________

Приложения:

1. Устав предприятия и свидетельство о регистрации юридического или

физического лица (копии)

__________________________________________________ - ______ лист

2. Сведения о руководителях (или владельцах) заявителя-пользователя

недр________________________________________________________________ -   _____ лист.

3. Данные о финансовых возможностях, необходимых для выполнения работ,

связанных с намеченным пользованием недрами __________________________

-______ лист.

4. Сведения о наличии технических, технологических средств и

квалифицированного геолого-маркшейдерского и горного персонала_______________________________

____________________________________________________________________ -   ______лист.

5. План поверхности месторождения с проектами границ горного и земельного

отводов, расположением ГТС и других сооружений, связанных с пользованием

недрами__________________________________________________________________ - _____ лист.

6. Документ об оплате сбора за выдачу лицензии __________________ -      _____лист.

Примечание:

1. Копии учредительных документов должны быть заверены, финансовые

документы подписаны руководителем и главным бухгалтером.

2. При выполнении работ подрядными организациями, заявитель обязан предоставить договор.

Руководитель предприятия, правления или дирекции, управляющий___________________

____________________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

МП "___ " ___________ 199 г.

Согласовано:

1. Глава органа местного самоуправления муниципального образования_______________________

_____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

М.П. "___" __________" 199 г.

2. Председатель районной инспекции охраны окружающей среды и экологии_______________________

_____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

М.П. "___" _________" 199 г.

3. Председатель районной (местной) организации Ассоциации малочисленных

коренных народов Чукотки _______________________

_____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

М.П. "___" _________" 199 г.

4. Главный государственный врач по ________________________________району

____________________ ____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

"____" ____________" 199 г.

4. Отметка о предварительном согласовании земельного отвода

__________________________________________________________________

М.П. "___" _________" 199 г.

Заявка принята к рассмотрению __________________

________________________________________

"___" ________" 199 г.