Приложение N 1. Заявка на предоставление лицензии на право пользования недрами

Приложение N 1

к Закону Чукотского автономного округа

"О порядке пользования недрами,

предоставляемыми для

строительства и эксплуатации

подземных сооружений местного

значения, не связанных с добычей

полезных ископаемых, на территории

Чукотского автономного округа"

Комитет по геологии и использованию

недр Чукотского автономного округа

                                  Заявка

             на предоставление лицензии на право пользования недрами

____________________________________________________________________

(наименование юридического и физического лица, его адрес и реквизиты)

____________________________________________________________________

просит Вас на основании Закона РФ "О недрах" выдать лицензию на право

пользования недрами для

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид работ, наименование полезного ископаемого)

объекта

(месторождения)_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

расположенного в _________________________ районе Чукотского автономного

округа.

Общая площадь участка _______________________га.

При условии предоставления лицензии заявленная деятельность будет начата

в срок до ________________________ 199 г.

Предполагаемый объем подземного сооружения

____________________________________

срок пользования лицензией ______________________ лет.

По завершении будет выполнена рекультивация нарушенных земель и

восстановление природной среды на участке площадью  ___________________га.

___________________________________________________________

(способ рекультивации и обязательства по восстановлению природной среды)

_________________________________________________________________________

_______________

Приложения:

1. Устав предприятия и свидетельство о регистрации юридического или

физического лица (копии)

____________________________________________________________ - ______ лист

2. Сведения о руководителях (или владельцах) заявителя-пользователя

недр________________________________________________________________ - __ лист.

3. Данные о финансовых возможностях, необходимых для выполнения работ,

связанных с намеченным пользованием недрами

___________________________________ -______ лист.

4. Сведения о наличии технических, технологических средств и

квалифицированного геолого-маркшейдерского и горного персонала

_______________________________________

_____________________________________________________________________ -  __лист.

5. План поверхности с вертикальными разрезами, проектами границ горного и

земельного отводов, расположением вспомогательных и др. сооружений,

связанных с пользованием

недрами______________________________________________________________ - _ лист.

6. Документ об оплате сбора за выдачу лицензии _________________________ -__лист.

Примечание:

1. Копии учредительных документов должны быть заверены, финансовые

документы подписаны руководителем и главным бухгалтером.

2. При выполнении работ подрядными организациями, заявитель обязан

предоставить договор.

Руководитель предприятия, правления или дирекции, управляющий

___________________

____________________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

МП "___ " ___________ 199 г.

Согласовано:

1. Глава органа местного самоуправления муниципального образования

_______________________

_____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

М.П. "___" __________" 199 г.

2. Председатель районной инспекции охраны окружающей среды и экологии

_______________________

_____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

М.П. "___" _________" 199 г.

3. Главный врач Центра Госсанэпиднадзора

______________________

_____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

М.П. "___" _________ " 199 г.

4. Председатель районной (местной) организации Ассоциации малочисленных

народов Чукотки

_______________________

_____________________________________________________

(подпись) ф.и.о.

М.П. "___" _________" 199 г.

5. Отметка о предварительном согласовании земельного отвода

__________________________________________________________________

М.П. "___" _________" 199 г.

Заявка принята к рассмотрению __________________

________________________________________

"___" ________" 199 г.