Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

к Закону Чукотского

автономного округа "О пользовании недрами

при геологическом изучении,разведке

и добыче общераспространенных полезных

ископаемых на территории Чукотского

автономного округа"

Комитет природных ресурсов по

Чукотскому автономному округу

Заявка

           на предоставление лицензии на право пользования недрами

__________________________________________________________________________

    (наименование юридического и физического лица, его адрес и реквизиты)

__________________________________________________________________________

просит Вас на основании Закона РФ "О недрах" выдать лицензию на право

пользования недрами для

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(вид работ, наименование полезного ископаемого)

объекта

(месторождения)___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

расположенного в _________________________ районе Чукотского автономного

округа.

Общая площадь участка _______________________га.

При условии предоставления лицензии заявленная деятельность будет начата

в срок до ________________________ 200 _  г.

Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых

_____________________тыс. тонн в т. ч. в 200_  г.________________тыс. тонн.

Предполагаемый ежегодный объем геологоразведочных работ

____________________________________________________________млн. руб.

Завершение заявленной деятельности планируется в

___________________________ году,

срок пользования лицензией ______________________ лет.

По завершении будет выполнена рекультивация нарушенных земель и

восстановление природной среды на участке площадью _____________________га.

___________________________________________________________________________

(способ рекультивации и обязательства по восстановлению природной

среды)

___________________________________________________________________________

Приложения:

1. Устав предприятия и свидетельство о регистрации юридического или

физического лица (копии)

__________________________________________________ - ______ лист(ов)

2. Сведения о руководителях (или владельцах) заявителя-пользователя

недр______________________________________________ - ______ лист(ов)

3. Данные о финансовых возможностях, необходимых для выполнения работ,

связанных с намеченным пользованием недрами

________________________________ -______ лист(ов)

4. Сведения о наличии технических, технологических средств и

квалифицированного геолого-маркшейдерского и горного персонала

__________________________________________________ - ______ лист(ов)

5. План поверхности месторождения с проектами границ горного и земельного

отводов,

расположением ГТС и других сооружений, связанных с пользованием недрами

__________________________________________________ - ______ лист(ов)

6. Документ об оплате сбора за выдачу лицензии __________ - _____лист(ов)

Примечание:

1. Копии учредительных документов должны быть заверены, финансовые

документы подписаны руководителем и главным бухгалтером.

2. При выполнении работ подрядными организациями, заявитель обязан

предоставить договор.

Руководитель предприятия, правления или дирекции, управляющий

__________________________________________________________________________

          (подпись)

ф.и.о.

МП                                        "___ " ___________ 200_  г.

СОГЛАСОВАНО:

1. Глава муниципального образования

 _________________________________________________________________________

         (подпись)

ф.и.о.

М.П.

                                          "___" __________  200_  г.

2. Председатель районной инспекции охраны окружающей среды и экологии

__________________________________________________________________________

            (подпись)

ф.и.о.

М.П.

                                          "___" __________200_   г.

3. Председатель районной (местной) организации Ассоциации малочисленных

коренных народов Чукотки

__________________________________________________________________________

            (подпись)

ф.и.о.

М.П.

                                          "___" _________ 200_   г.

4. Отметка о предварительном согласовании земельного отвода

__________________________________________________________________________

М.П.

                                          "___"_________200_  г.

Заявка принята к рассмотрению ____________________________________________

                                          "___"________200_   г.".