Приложение N 1. Анкета Сведения, сообщаемые гражданином при поступлении на государственную службу

Приложение N 1

к Кодексу о государственной службе

Чукотского автономного округа

Анкета (заполняется собственноручно)
Сведения, сообщаемые гражданином при поступлении на
государственную службу

Фамилия _____________________________________                 Место

Имя_____________________________________                       для

Отчество _____________________________________              фотографии

--------------------------------------------------------------------------

 2. Если изменяли фамилию, имя или  |

 отчество, то укажите их, а также   |

 когда, где и по какой причине      |

 изменяли                           |

------------------------------------+-------------------------------------

 3. Год, число, месяц и место       |

 рождения (село, деревня, город,    |

 район, область, край, республика)  |

------------------------------------+-------------------------------------

 4. Гражданство (если изменяли, то  |

 укажите, когда и по какой причине) |

------------------------------------+-------------------------------------

 5. Образование (когда и какие      |

 учебные заведения окончили, номера |

 дипломов) Специальность по диплому |

 Квалификация по диплому            |

                                    |

------------------------------------+-------------------------------------

 6. Какими иностранными языками и   |

 языками народов Российской         |

 Федерации владеете и можете        |

 объясняться (владеете свободно)    |

                                    |

---------------------------------------------------------------------------

 7. Были ли Вы и Ваши родственники  |

 судимы (когда и за что)            |

---------------------------------------------------------------------------

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

 высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

 совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*

---------------------------------------------------------------------------

     Месяц и год     |     Должность с указанием     |  Местонахождение

                     |          организации          |    организации

---------------------|                               |

 поступле-|  ухода   |                               |

    ния   |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

----------+----------+-------------------------------+---------------------

          |          |                               |

---------------------------------------------------------------------------

* Необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время.

 9. Ваши родственники (отец. мать, братья, сестры и дети), а также муж

 (жена), в том числе бывшие

--------------------------------------------------------------------------

  Степень  |Фамилия, имя, | Год, место | Место работы,  |  Адрес места

  родства  |  отчество*   |  рождения  |   должность    |   жительства

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

-----------+--------------+------------+----------------+-----------------

           |              |            |                |

--------------------------------------------------------------------------

_________________________________

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

10. Имеете ли Вы заграничный паспорт ___________________________________

               (общегражданский, служебный, номер, серия, когда и кем выдан)

11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание____________________

Домашний адрес и номер телефона ____________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий_________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

Дополнительные  сведения   (ученая  степень,   ученое  звание,

государственные награды, участие в выборных представительных органах,

пребывание за границей, а также другая информация, которую гражданин

желает сообщить о себе)

"__" ______________________ г.                  Подпись ______________________

       (день, месяц, год)

Место для

печати

_____________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия работника кадровой службы)

__________________________ _____ г.

     (день, месяц, год)