Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 11 февраля 2010 г. N 30
"Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающим в
Чукотском автономном округе

____________________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
N _______ от ____________ 20___ г.

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

_____________________________________________________________

фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

2. Сведения о законном представителе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность и полномочия законного представителя недееспособного (ограниченно дееспособного) лица

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

4. Прошу назначить ЕКВ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

по категории: _________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

в соответствии с законодательством Чукотского автономного округа: _____________

______________________________________________________________

(указываются статьи, дата и номер соответствующего закона Чукотского автономного округа)

5. Прошу перечислять назначенные средства:

на лицевой счет ________________________________________________

через организации федеральной почтовой связи ____________________

6. Сведения:

1. Количество зарегистрированных граждан / количество граждан, имеющих право на меры социальной поддержки 2. Общая площадь занимаемого жилого помещения 3. Форма собственности 4. Количество комнат в жилом помещении

7. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ или об утрате права на указанные меры социальной поддержки.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие	Не даю согласие
(нужное подчеркнуть)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, имущественное положение, другая информация) для взаимного обмена с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги, органами записи актов гражданского состояния, федеральной регистрационной службой в целях предоставления мне мер социальной поддержки.

Число	Месяц	Год	Подпись заявителя

	Подпись специалиста

__________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста

__________________________________________________________

(линия отреза)

".