Приложение 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение 3
к Административному регламенту Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по исполнению государственной
функции регионального оператора государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации

Анкета гражданина,
желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

Пол __________ Дата рождения ___________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ___________________________________________________________

Семейное положение ____________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ________________________________

____________________________________________________________________ ___

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) _______________________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(вид документа)

Серия ______________________ Номер _____________________________________

____________________________________________________________________ ____

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем

(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа)

Дата __________________________ Номер ___________________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку

(попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*

Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз __________________ цвет волос _________________________

Иные пожелания ___________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою смью#

____________________________________________________________________ ______

                                     "____"_______________20__г.

                                         подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях)

____________________________________________________________________ ______

(номер анкеты)**

Фамилия, имя, отчество гражданина __________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ___________________________________

Дата постановки на учет _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию ограждане# _____________________________________________________________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________

Наименование учреждения ____________________________________________________

Дата выдачи направления _____________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения, с указанием причин отказа _________________________________________________________________________ ____

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки

(попечительства), создании приемной семьи "___" ______________ 20__г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда,

Решение ТООП, договор о создании приемной семьи)

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

____________________________________________________________________ __________

                                              "___"_______20__г. N________

                                                (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________________

Дата прекращения учета _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

* В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.

** Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".