Приложение 20. Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 7 марта 2014 г. N 113 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 20
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по исполнению государственной функции
регионального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей,
и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
(с изменениями от 7 марта 2014 г.)

Бланк Департамента социальной политики Чукотского автономного округа

Производная информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ___________________________________ Пол __________________________________

Месяц, год рождения __________________________________________________________

Приметы _____________________________________________________________________ (цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности

____________________________________________________________________ ____________

Этническое происхождение ________________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья ______________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________________

Умственное развитие _____________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать ________________________________	Отец _________________________________
Год рождения ________________________	Год рождения ________________________
Гражданство _________________________	Гражданство _________________________
Состояние здоровья _________________________________________ (нормальное, хронич. болезни, инвалидность)	Состояние здоровья _________________________________________ (нормальное, хронич. болезни, инвалидность)
Принадлежность к определенной религии и культуре _____________________________________________	Принадлежность к определенной религии и культуре ____________________________________________
Род занятий _________________________	Род занятий _________________________

Причины отсутствия родительского попечения

____________________________________________________________________ ____ (решение суда о лишении родителя(ей) родительских прав и другое)

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Пол ________________ Год рождения ________________________________________

Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____ (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на воспитание в свою семью)

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).

Должность ___________________________ ________________________ дата, подпись, Ф.И.О.

М.П.