Приложение 2. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина пожилого возраста или инвалида, нуждающегося в социальном обслуживании на дому (включая социально-медицинское обслуживание)

Приложение 2
к Порядку предоставления социального
обслуживания в нестационарных
условиях гражданам пожилого возраста
и инвалидам в государственной
системе социального обслуживания
Чукотского автономного округа

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина пожилого возраста или инвалида, нуждающегося в социальном обслуживании на дому (включая социально-медицинское обслуживание)

1. Фамилия _____________________ имя _____________________

отчество _________________________

2. Дата, месяц, год рождения _______________________________

3. Адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, телефон

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

4. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования

________________________________________________________

5. Семейное положение ____________________________________

6. Состав семьи (заполняется на близких родственников с указанием фамилии, имени, отчества, степени родства, даты рождения, места работы, учебы, адреса места жительства):

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

3) ______________________________________________________

7. Сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства _____________________________________________________

8. Обеспечение близкими родственниками ухода

_________________________________________________________

(какие виды помощи оказывают, периодичность)

9. Причины, по которым близкие родственники не могут осуществлять уход

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

10. Вид занимаемого жилого помещения

________________________________________________________

(квартира, комната, частный дом, другое)

11. Наличие благоустройства

_________________________________________________________

(центральное отопление, водопровод, канализация, освещение и другое)

12. Санитарно-гигиенические условия проживания

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

13. Способность к самообслуживанию и передвижению:

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка (нужное отметить)
		может самостоятельно	может частично	не может самостоятельно
1.	Уборка жилого помещения
2.	Покупка продуктов питания
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием пищи
6.	Прием ванны, душа
7.	Одевание, раздевание
8.	Пользование туалетом
9.	Пользование судном
10.	Способность садиться в постели, вставать с постели
11.	Передвижение в пределах жилого помещения
12.	Передвижение вне жилого помещения

14. Вспомогательные средства, используемые для передвижения

________________________________________________________

(костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

___________________________    ______________________________

(подпись гражданина пожилого       (расшифровка подписи)

возраста или инвалида)

Лицо, осуществляющее обследование социально-бытовых условий проживания:

__________________ ________________ _____________________

   (должность)         (подпись)    (расшифровка подписи)

Акт составлен "___" _____________ года