Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 23 марта 2011 г. N 98

"Приложение 1
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или)
иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ ___

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ______

Принадлежность к гражданству _______________________________________

(указывается гражданство заявителя)

проживающий(ая) в Российской Федерации _____________________________

(полный адрес места жительства, места пребывания,

___________________________________________________________________

фактического проживания, номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Пол: В настоящее время

муж. работаю

жен. не работаю

(ненужное зачеркнуть) (ненужное зачеркнуть)

2. Представитель пенсионера или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(полный адрес места жительства, места пребывания,

______________________________________________________+___________

фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Серия, номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Срок действия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются банковские реквизиты законного представителя из числа юридических лиц)

3. Прошу установить региональную социальную доплату к пенсии

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигает величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации);

4. Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

5. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки региональной социальной доплаты к пенсии: наименование учреждения федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер лицевого счета в этой организации)

6. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и(или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты* _______________________

(подпись)

7. К заявлению прилагаю:

Перечень документов
1.		шт.
2.		шт.
3.		шт.
4.		шт.
5.		шт.
6.		шт.
7.		шт.
8.		шт.

	Дата	Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

* Для пенсионеров, которым установлена региональная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

_________________________ (линия отреза) ________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Приложение 2
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или) иную
деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

Сведения
о пенсионерах, обратившихся за установлением региональной социальной доплаты к пенсии

Фамилия, Имя, Отчество

Вид пенсии, установленной в соответствии с законодательством Российской Федерации

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес места жительства (пребывания или фактического проживания)

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Гражданство

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Сведения о законном представителе либо о представителе по доверенности (Ф.И.О., паспортные данные)

Дата подачи заявления

Сведения о том, что заявитель не осуществляет трудовую или иную деятельность

Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

Организация, через которую будет осуществляться доставка

Реквизиты для перечисления средств

Примечания

Начальник Отдела социальной поддержки населения _______________________

Приложение 3
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или)
иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

Отдел социальной поддержки населения

______________________________________________________________

Главного управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики Чукотского автономного округа

Решение о региональной социальной доплате к пенсии

"___" __________ 20__ года

N ______________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

неработающему пенсионеру, проживающему на территории Чукотского автономного округа в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341 "Об утверждения Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе":

1) установить региональную социальную доплату к пенсии с _________ 20___ года;

2) отказать в установлении региональной социальной доплаты к пенсии в связи с ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________;

(указать причину в соответствии с действующим законодательством)

3) приостановить выплату региональной социальной доплаты к пенсии с ___________ 20___ года в связи с _____________________________________________________________;

(указать причину в соответствии с действующим законодательством)

4) возобновить (восстановить) выплату региональной социальной доплаты к пенсии с ___________ 20___ года в связи с __________________________________________________;

(указать причину в соответствии с действующим законодательством)

5) прекратить выплату региональной социальной доплаты к пенсии с _____________ 20___ года в связи с ______________________________________________________________

(указать причину в соответствии с действующим законодательством)

Начальник Отдела социальной поддержки населения _______________".