Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Чукотского автономного округа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 15 мая 2012 г. N 215 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку выдачи и переоформления
разрешений на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории
Чукотского автономного округа

Форма для юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей

В Департамент промышленной политики,

строительства и жилищно-коммунального

хозяйства Чукотского автономного округа

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Чукотского автономного округа

С изменениями и дополнениями от:

15 мая 2012 г.

Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Чукотского автономного округа в связи с утратой ранее выданного разрешения
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
(сокращенное наименование юридического лица (если имеется), в том числе фирменное наименование)
(организационно-правовая форма юридического лица)
(данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя)
(адрес места нахождения юридического лица / адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)
(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (о создании юридического лица))						(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе (о юридическом лице) в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (юридических лиц))
(наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(идентификационный номер налогоплательщика)						(данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе)
Телефон:					E-mail:
(контактная информация индивидуального предпринимателя (юридического лица))
N ранее выданного разрешения:
Примечание: своей подписью подтверждаю соблюдение требований федеральных законов и нормативных правовых актов Чукотского автономного округа, а именно: наличие на транспортном средстве цветографической схемы в виде композиции из квадратов контрастного цвета, расположенных в шахматном порядке и фонаря оранжевого цвета, а также обязуюсь обеспечивать техническое обслуживание и ремонт легковых такси, проводить контроль технического состояния легковых такси перед выездом на линию, обеспечивать прохождение водителями легковых такси предрейсового медицинского осмотра.
(дата)			(подпись заявителя)				(расшифровка подписи)
М.П.