Приложение 1. Заявление о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16 января 2014 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала
для семей, имеющих трёх и более детей,
в Чукотском автономном округе
(с изменениями от 16 января 2014 г.)

Директору ГБУ "ЧОКЦСОН"

от ______________________________________

проживающей(его) _______________________

дом. тел.: _______________________________

раб. тел.: _______________________________

моб. тел.: _______________________________

Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала

1. ______________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

2. Паспорт гражданина Российской Федерации _______________________

________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________

________________________________________________________________

4. Сведения о законном представителе:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

адрес места жительства __________________________________________

контактный телефон ______________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

документ, подтверждающий полномочия ____________________________

________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

5. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

6. Сведения о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал ___________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

7. Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) ________________________________________________ ребенка

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)

10. Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась(лся).

11. Преступлений в отношении ребенка (детей) не совершала (не совершал).

12. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

13. К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________

14. Согласие на обработку персональных данных:

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

________________________ серия ___________ N _________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________,

(когда и кем #)

проживающая(ий) по адресу ___________________________________

____________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ____________________

____________________________________________________________,

(наименование учреждения)

расположенном по адресу _____________________________________

_________________________________________________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною в целях ___________________________________________ и распространяется на следующую информацию _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись лица, давшего согласие)

15. Денежные средства прошу перечислить _________________________________ ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации или почтовый адрес заявителя)

___________________ (дата)

_________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________

___________________ (дата приема заявления)

_________________________ (подпись специалиста Отдела)