Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 17 февраля 2012 г. N 51

"Приложение
к Порядку предоставления недр
для разработки месторождений
общераспространенных полезных
ископаемых на территории
Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на предоставление права пользования недрами

____________________________________________________________________

(наименование юридического и физического лица, его адрес и реквизиты)

____________________________________________________________________

просит Вас на основании Закона РФ "О недрах" выдать лицензию на право пользования недрами для

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид работ, наименование полезного ископаемого)

объекта (месторождения) _____________________________________________

____________________________________________________________________

расположенного в _________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка _______________________ га.

При условии предоставления лицензии заявленная деятельность будет начата в срок до

________________________ 20__ г.

Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых _______________,

в т.ч. в 20__ г. _________________.

Завершение заявленной деятельности планируется в __________________ году,

срок пользования лицензией ______________________ лет.

По завершении будет выполнена рекультивация нарушенных земель и восстановление природной среды на участке площадью ___________ га.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(способ рекультивации и обязательства по восстановлению природной среды)

Приложения:

1. Устав предприятия и свидетельство о регистрации юридического или физического лица (копии) _____________________________________________________ - _____ лист(ов).

2. Сведения о руководителях (или владельцах) заявителя-пользователя недр

_____________________________________________________ - _____ лист(ов)

3. Данные о финансовых возможностях, необходимых для выполнения работ, связанных с намеченным пользованием недрами ____________________________ - _____ лист(ов).

4. Сведения о наличии технических, технологических средств и квалифицированного геолого-маркшейдерского и горного персонала ___________________ - _____ лист(ов).

5. План поверхности месторождения с проектами границ горного и земельного отводов, расположением ГТС и других сооружений, связанных с пользованием недрами

_____________________________________________________ - _____ лист(ов).

Руководитель предприятия __________________________
___________________ (подпись)	___________________ (Ф.И.О.)
М.П. "___" ___________ 20__ г.

Заявка принята к рассмотрению ______________________________________

"___"________20__ г."

_______________________________

Примечание:

Документы и материалы должны быть подписаны руководителем предприятия, финансовые документы подписаны руководителем и главным бухгалтером, копии документов должны быть заверены руководителем.