Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 19 декабря 2013 г. N 514

Приложение 4
к Порядку предоставления участков недр
местного значения для геологического изучения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространённых
полезных ископаемых, для разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых,
для геологического изучения, разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых
на территории Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на досрочное прекращение права пользования недрами

___________________________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) уведомляет об отказе от права пользования недрами, предоставленного лицензией _____________________________________________________________ (вид, номер, дата государственной регистрации лицензии)

Наименование участка недр ________________________________________________________,

расположенного в _____________________________ районе Чукотского автономного округа.

Целевое назначение работ ___________________________________________________________

Обоснование причин отказа

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Заявитель __________________________________________ принимает на себя обязательства по безусловному выполнению мероприятий по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на пользование недрами.

Информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и ликвидационных мероприятиях

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Срок прекращения права пользования недрами ___________________________________

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П

"

"

20

г.

Телефон/факс/E-mail для контакта
Адрес для переписки

Примечание:

Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

Заявка принята к рассмотрению ____________________________________

"

"

20

г.