Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 19 декабря 2013 г. N 514

Приложение 3
к Порядку предоставления участков недр
местного значения для геологического изучения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространённых
полезных ископаемых, для разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых,
для геологического изучения, разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых
на территории Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование недрами

_______________________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) просит Вас внести изменения и дополнения в лицензию на пользование недрами _________________________________________________________________ (вид, номер, дата государственной регистрации лицензии)

Наименование участка недр _________________________________________________________,

расположенного в _____________________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка __________________________________________________________ га.

Целевое назначение работ ___________________________________________________________

Обоснование причин необходимости внесения изменений и дополнений в лицензию

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П

"

"

20

г.

Телефон/факс/E-mail для контакта
Адрес для переписки

Примечание:

Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

Заявка принята к рассмотрению ____________________________________

"

"

20

г.