Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 19 декабря 2013 г. N 514

Приложение 1
к Порядку предоставления участков недр
местного значения для геологического изучения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространённых
полезных ископаемых, для разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых,
для геологического изучения, разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых
на территории Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на предоставление права пользования недрами

___________________________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя) __________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) просит Вас на основании Закона РФ "О недрах" предоставить право пользования недрами для _________________________________________________________________________ (вид работ, наименование полезного ископаемого) объекта (месторождения) ____________________________________________________________, расположенного в ________________________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка _______________________ га.

При условии предоставления права пользования недрами заявленная деятельность будет начата в срок до _________________ 20__ г.

Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых _____________________ тыс. куб. м, в т.ч. в 20___ г. _____________________ тыс.куб. м.

Завершение заявленной деятельности планируется в ____________ году,

срок пользования лицензией _________________________________ лет.

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П

"

"

20

г.

Телефон/факс/E-mail для контакта
Адрес для переписки

Примечание:

1. Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

2. Копии учредительных документов и свидетельства о регистрации должны быть заверены нотариально.

Заявка принята к рассмотрению ____________________________________

"

"

20

г.