Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 19 декабря 2013 г. N 514

Приложение 2
к Порядку предоставления участков недр
местного значения для геологического изучения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространённых
полезных ископаемых, для разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых,
для геологического изучения, разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых
на территории Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на переоформление лицензии на пользование недрами

________________________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) просит Вас переоформить лицензию на пользование недрами _______________________________________________________________ (вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой лицензии)

Наименование участка недр _________________________________________________________,

расположенного в ________________________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка _______________________ га.

Целевое назначение работ __________________________________________________________

Основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона "О недрах"

____________________________________________________________________ _________

Заявитель ______________________________________ выражает согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией.

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П

"

"

20

г.

Телефон/факс/E-mail для контакта
Адрес для переписки

Примечание:

1. Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

2. Копии учредительных документов, свидетельства о регистрации и свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе должны быть заверены нотариально.

Заявка принята к рассмотрению ____________________________________

"

"

20

г.