Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 13 февраля 2014 г. N 61

"Приложение 1
к Порядку предоставления участков недр
местного значения для геологического изучения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространённых
полезных ископаемых, для разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых,
для геологического изучения, разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых
на территории Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на предоставление права пользования недрами

___________________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя) __________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) просит Вас на основании Закона РФ "О недрах" предоставить право на пользование недрами для _________________________________________________________________________ (вид работ, наименование полезного ископаемого) объекта (месторождения) _________________________________________________________, расположенного в ______________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка _______________________ га.

При условии предоставления права пользования недрами заявленная деятельность будет начата в срок до ________ 20__ г.

Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых _____________________ тыс. куб. м, в т.ч. в 20__ г. ________________________________________________ тыс. куб. м.

Завершение заявленной деятельности планируется в ______________________________ году, срок пользования лицензией _________________________________________ лет.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________ (данная строка заполняется после принятия Уполномоченным органом решения о предоставлении права пользования недрами и оформлении лицензии).

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________ (наименование организации)

________________ (подпись) ________________________________________ (Ф.И.О.)

М.П "___" ________________________ 20__ г.

Телефон/факс/E-mail для контакта: ____________________________________________

Адрес для переписки _______________________________________________________

Примечание:

1. Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

2. Копии учредительных документов, свидетельства о регистрации и свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе должны быть заверены нотариально.

Заявка принята к рассмотрению ______________________________________

"___" _______________________ 20__ г.".