Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 13 февраля 2014 г. N 61

"Приложение 2
к Порядку предоставления участков недр
местного значения для геологического изучения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространённых
полезных ископаемых, для разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых,
для геологического изучения, разведки и добычи
общераспространённых полезных ископаемых
на территории Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на переоформление лицензии на пользование недрами

_______________________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя) __________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) просит Вас переоформить лицензию на пользование недрами ____________________________________________________________ (вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой лицензии)

Наименование участка недр _______________________________________________________, расположенного в _____________________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка ________________________________________________________ га.

Целевое назначение работ _________________________________________________________

Основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона "О недрах" _________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________________ выражает согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________________ (данная строка заполняется после принятия Уполномоченным органом решения о переоформлении лицензии).

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________ (наименование организации)

________________ (подпись) ________________________________________ (Ф.И.О.)

М.П. "___" ______________________ 20__ г.

Телефон/факс/E-mail для контакта: _________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________________

Примечание:

1. Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

2. Копии учредительных документов, свидетельства о регистрации и свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе должны быть заверены нотариально.

Заявка принята к рассмотрению ______________________________________

"___" _________________ 20__ г.".