Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг (ЕКВ)

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной компенсационной выплаты
по оплате коммунальных услуг многодетным
семьям, проживающим в Чукотском
автономном округе

________________________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг (ЕКВ) N _____ от _____________ 200 г.

_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

Наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2. Сведения о наличии права на ЕКВ:

____________________________________________________________________ _

наименование документа подтверждающего право на ЕКВ

номер	дата выдачи	кем выдан

3. Прошу:

1) назначить ЕКВ по категории многодетная семья _________________________________;

2) перечислять назначенные средства на лицевой счет _____________________________;

через организации федеральной почтовой связи _____________________________________.

4. К заявлению прилагаю следующие копии документов:

Перечень

1. _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ 4.__________________________________________________________________.

5. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

даю согласие

не даю согласие

______________________________________________ (нужное подчеркнуть) в соответствии в Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное положения и другая информация) для взаимного обмена с организациями, предоставляющими коммунальные услуги, органами записи актов гражданского состояния, федеральной регистрационной службы в целях предоставления мер социальной поддержки.

число	месяц	год	подпись заявителя

Копии документов мною сверены с подлинниками	подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста