Приложение 3. Заявление о компенсации фактически понесённых расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП и СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 17 октября 2016 г. N 514 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к Порядку реализации мероприятия по обеспечению
доступности специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи населению подпрограммы
"Совершенствование оказания специализированной,
включая высокотехнологичную, медицинской помощи,
скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи, медицинской эвакуации"
Государственной программы "Развитие
здравоохранения Чукотского автономного
округа на 2016 - 2020 годы"

________________________________________________________

(наименование направляющей организации)

________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

________________________________________________________

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

________________________________________________________

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

Прошу мне как гражданину (пациенту) ____________________________________________ (Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего) компенсировать стоимость фактически понесённых расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП и СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа

На мой лицевой счёт:

N _______________________________________________________________________

Открытый на имя: _________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в ________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

(город, село, посёлок, населённый пункт):

____________________________________________________________________ ______

БИК ________________, КПП ___________________, ИНН ________________________

КОРСЧЁТ _________________________________________________________________

Р/СЧЁТ ___________________________________________________________________

С Правилами предоставления специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению

	ОЗНАКОМЛЕН(А).		/		/
		(подпись)		(Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Прилагаемые документы:

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _