Приложение 1. Заявление о компенсации в виде предоставления гарантийного письма

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 17 октября 2016 г. N 514 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку реализации мероприятия подпрограммы
"Совершенствование оказания специализированной,
включая высокотехнологичную, медицинской помощи,
скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи, медицинской эвакуации"
Государственной программы "Развитие здравоохранения
Чукотского автономного округа на 2016 - 2020 годы"
(с изменениями от 17 октября 2016 г.)

(наименование направляющей организации)

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

Прошу выдать мне как: гражданину (пациенту), сопровождающему:

(подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

Сопровождаю: __________________________________________ (Ф.И.О. гражданина (пациента)

гарантийные письма (направления) для приобретения проездных документов к месту оказания СМП (ВМП) в медицинскую организацию, расположенное# за пределами Чукотского автономного округа по маршруту:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать маршрут, например: Анадырь - Москва - Анадырь)

С Положением о Порядке реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" Государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016 - 2020 годы" ОЗНАКОМЛЕН(А)

	/
(подпись)		(Ф.И.О.)

ОБЯЗУЮСЬ:

В течение 5 (пяти) рабочих дней со дня возвращения к месту жительства или к месту пребывания произвести окончательный расчёт, и предоставить в бухгалтерию организации, направившей меня к месту оказания ВМП (СПМ), оформленные в соответствии с законодательством Российской Федерации документы, подтверждающие произведённые расходы и факт прохождения лечения.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)