Приложение. Заявка на участие в отборе Получателей субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта

Приложение
к Порядку предоставления субсидий на
развитие овощеводства закрытого
грунта в 2015 - 2017 годах

Заявка
на участие в отборе Получателей субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта на ________ год

_____________________________________________________________ (наименование организации для юридического лица, ФИО главы крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта в 2015 - 2017 годах, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от "____" ____________ 2014 г. N ___ прошу включить Наименование организации, ФИО главы К(Ф)Х или ИП в перечень получателей субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта и выделить субсидии в размере:

1) на возмещение части затрат на техническую и технологическую модернизацию теплиц _________________________________________________ тыс. руб.

2) на возмещение части затрат на приобретение тепличными предприятиями энергоносителей _________________________________________________ тыс. руб.

Предоставляю следующие сведения:

1. Организационно-правовая форма
2. Дата государственной регистрации
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. Место нахождения, почтовый адрес
6. Номер контактного телефона, электронный адрес
7. Производственные показатели	Предыдущий финансовый год	Текущий финансовый год
общая площадь теплиц, га.
площадь теплиц, на которой планируются мероприятия по модернизации, га
выручка от реализации тепличных овощей, тыс. рублей
валовой сбор тепличных овощей, тонн
численность работников, чел.

Настоящим подтверждаю, что Наименование организации, ФИО главы К(Ф)Х или ИП не находится в стадии реорганизации, ликвидации или проведения процедур банкротства, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

В случае предоставления субсидий даю согласие на осуществление Департаментом сельскохозяйственной политики и природопользования Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля Чукотского автономного округа проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной и не возражаю против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов.

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель заявителя
	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Дата _______________________________

Дата регистрации заявления "_____"__________ 20___ г. N ______________________

(заполняется ответственным лицом Департамента сельскохозяйственной политики и природопользования Чукотского автономного округа, принявшим заявление)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)