Приложение. Заявление о назначении денежной компенсации, связанной с расходами на переезд к новому месту жительства в пределах Чукотского автономного округа

Приложение
к Положению о порядке предоставления
неработающим гражданам пожилого возраста
и инвалидам, проживающим в Чукотском
автономном округе, дополнительной меры
социальной поддержки, связанной с расходами
на переезд к новому месту жительства в пределах
Чукотского автономного округа

Директору
___________________________________
районного (городского) филиала
Государственного бюджетного учреждения
"Чукотский окружной комплексный
Центр социального обслуживания населения"

от ________________________________________,

________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающего по адресу

________________________________________

________________________________________

Заявление
о назначении денежной компенсации, связанной с расходами на переезд к новому месту жительства в пределах Чукотского автономного округа

В связи с тем, что я являюсь неработающим гражданином, проживающим в Чукотском автономном округе, и получаю пенсию:

по старости, по инвалидности, социальную пенсию (нужное подчеркнуть) и выезжаю на постоянное место) жительства в __________________________________________________ (населенный пункт Чукотского автономного округа), прошу назначить мне и неработающим членам семьи:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________ денежную компенсацию, связанную с расходами на переезд к новому месту жительства в пределах Чукотского автономного округа, с учетом стоимости провоза багажа.

Маршрут следования

____________________________________________________________________ ____________

По прибытии на новое место жительства обязуюсь предоставить отчет по проезду (подлинники проездных документов и квитанций по оплате багажа) к "___" ______________ 20 ___ г.

В случае непредставления документов, погашение задолженности будет осуществлено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Адрес выбытия __________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение N ______________________________________________________

дата назначения пенсии "_____" ______________ 20____ г.

Банк ______________________________, лицевой счет _________________________________

Реквизиты банка

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

__________________________________________ (ИНН, БИК, наименование банка, кор. счет)

Паспорт: серия _________ N _____________

выдан __________________________________________________________________

Стаж работы в РКС _______________________________________________________

"___" _____________ 20____ года ________________________ (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано в филиале ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" "___" __________________ 20 ___ г.

Заявление принял ________________________________________________________________

"___"____________ 20__ г.

__________________________________________________________ (должность специалиста)