Приложение 5. Анкета получателя поддержки

Приложение 5
к Порядку субсидирования затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства, связанных
с уплатой лизинговых платежей по договору
лизинга оборудования и (или) уплатой первого взноса
(аванса) при заключении договора лизинга оборудования

"Анкета получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N п/п	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1.	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэффективности
2.	Минтруда и соцзащиты России	Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.)

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единицы измерения	на 1 января 20___ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 20__ года (год оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
8.1.	в том числе привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
8.1.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N пп	Наименование показателя	Единицы измерения	на 1 января 20__ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 20__ года (год оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации (должность)
индивидуальный предприниматель		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.