Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа"

Приложение
к порядку возмещения расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг работникам
(специалистам) бюджетной сферы, работающим и
проживающим в сельских населенных пунктах,
рабочих поселках (поселках городского типа) на
территории Чукотского автономного округа

____________________________________________________________________

(наименование Филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа"

N _________ от _______________ 20___ года

___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

2. Сведения о законном представителе (доверенном лице):

_____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (доверенного лица)

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

Документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

4. Прошу предоставить меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа".

5. Прошу перечислять установленную мне меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа" через:

____________________________________________________________________ _ (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки меры социальной поддержки: наименование организации ФПС, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации)

6. Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ___________ N __________ выдан ________________________________________________________________________ (когда и кем), проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________________ настоящим даю свое согласие на обработку в _____________________________________________________ (наименование Филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели выплаты меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями федеральной почтовой связи, с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста