Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа"

Приложение
к порядку возмещения расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг работникам
(специалистам) бюджетной сферы, работающим и
проживающим в сельских населенных пунктах,
рабочих поселках (поселках городского типа) на
территории Чукотского автономного округа

____________________________________________________________________

(наименование Филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа"

N _________ от _______________ 20___ года

___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

2. Сведения о законном представителе (доверенном лице):

_____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (доверенного лица)

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

Документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

4. Прошу предоставить меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа".

5. Прошу перечислять установленную мне меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа" через:

____________________________________________________________________ _ (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки меры социальной поддержки: наименование организации ФПС, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации)

6. Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ___________ N __________ выдан ________________________________________________________________________ (когда и кем), проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________________ настоящим даю свое согласие на обработку в _____________________________________________________ (наименование Филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели выплаты меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих по