Приложение 4. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Приложение 4
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги "Организация
проведения оплачиваемых общественных работ"

Заявление-анкета
о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Я,

(фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить государственную услугу по организации проведения общественных работ.

О себе сообщаю следующие сведения:

Пол

Дата рождения:

"

"

г., возраст (количество полных лет)

Гражданство

Адрес места жительства (пребывания):

Номер контактного телефона:

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее

среднее профессиональное

среднее (полное) общее

высшее профессиональное

начальное профессиональное

Профессия (специальность), квалификация (в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):

знание иностранного языка (указать)

знание и умение пользоваться ПЭВМ

наличие водительского удостоверения (указать категории)

Условия последнего места работы:

профессия (специальность), квалификация, должность, вид деятельности:

характер работы:

Пожелания к общественной работе:

Профессия (специальность), квалификация:

Должность:

Вид деятельности:

Дата:

"

"

20

г.

(подпись гражданина)