Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 3 февраля 2015 г. N 86

"Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной компенсационной выплаты по
оплате коммунальных услуг многодетным
семьям, проживающим в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ _____________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг

N _________ от _______________ 20___ года

_____________________________________________________________(фамили я, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: __________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

2. Сведения о законном представителе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя недееспособного (ограниченно дееспособного) лица

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

4. Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату по оплате коммунальных услуг:

по категории: ______________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки, предусмотренную нормативным правовым актом Чукотского автономного округа)

5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах:

N п/п
1	Количество зарегистрированных лиц
2	Количество лиц, имеющих право на ЕКВ
3	Общая площадь
4	Приватизированное жилое помещение/ неприватизированное жилое помещение	да/нет
5	Количество комнат
6	Наличие приборов учета:
6.1.	Горячая вода	да/нет
6.2.	Холодная вода	да/нет

6. Обязуюсь известить отдел социальной поддержки населения о наступлении обстоятельств, влекущих ЕКВ, а также об изменениях, влияющих на размер и порядок оказания ЕКВ. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

7. Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия _____________ N ______________ выдан ________________________________________________________________ (когда и кем), проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты __________________________________ (наименование выплаты)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями почтовой связи УФПС Чукотского автономного округа - филиал ФГУП "Почта России" с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина ______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приёма заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

".