Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 3 февраля 2015 г. N 87

"Приложение 6
к Порядку предоставления гражданам мер
социальной поддержки, предусмотренных
законодательством Чукотского автономного округа

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, номер дома и квартиры, телефон)

Заявление
о перечислении ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде ____________________________ (наименование выплаты) перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи по адресу:

_____________________________________________________________ (указывается индекс, округ, район, город, поселок (село), улица, номер дома, номер квартиры (комнаты), по которому должна доставляться выплата);

- кредитную организацию _______________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации)

- на счет N ______________________________________________ (указывается номер счета получателя)

- на карту N _________________________________________________ (указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН ____________________________________________________

КПП ____________________________________________________

БИК ____________________________________________________

Кор.счет _________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты (ежемесячную компенсационную выплату по оплате жилого помещения и коммунальных услуг) законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты (о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг).

(число, месяц, год)		(подпись)		(расшифровка подписи)

".