Приложение 1. Заявление о включении в состав участников Подпрограммы "Содействие занятости населения и социальная поддержка безработных граждан" Государственной программы "Стимулирование экономической активности населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления гражданам,
постоянно проживающим на территории Чукотского
автономного округа, единовременной финансовой
поддержки при переселении для трудоустройства из
поселка сельского типа Янранай в город Певек в 2015 году

В Комиссию по рассмотрению вопросов по предоставлению
гражданам, постоянно проживающим на территории
Чукотского автономного округа, единовременной финансовой
поддержки при переселении для трудоустройства из поселка
сельского типа Янранай в город Певек в 2015 году

от гражданина (ки) ___________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу _________________________

____________________________________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня и членов моей семьи в 2015 году в состав участников мероприятия по предоставлению гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной финансовой поддержки при переселении для трудоустройства из поселка сельского типа Янранай в город Певек на постоянное место жительства Подпрограммы "Содействие занятости населения и социальная поддержка безработных граждан" Государственной программы "Стимулирование экономической активности населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы", утвержденной Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 410 (далее - Подпрограмма):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Степень родства	Серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, орган выдавший документ	Сведения о регистрации по месту жительства, основание пользования (реквизиты договора социального найма либо свидетельства о праве собственности)

Принимаем участие в Подпрограмме добровольно.

С условиями участия в Подпрограмме, в том числе в части безвозмездной передачи жилого помещения # муниципальную собственность, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, ______________________________________________________________ (Ф.И.О.), предупрежден об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае выявления в представленных мной сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения единовременной финансовой поддержки.

С условиями получения единовременной финансовой поддержки при переселении для трудоустройства ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)
	(ф.и.о.)		(подпись)
2)
	(ф.и.о.)		(подпись)
3)
	(ф.и.о.)		(подпись)
4)
	(ф.и.о.)		(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.