Приложение. Заявление о назначении денежной компенсации, связанной с расходами на переезд к новому месту жительства в пределах Чукотского автономного округа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 2 июля 2015 г. N 381 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
неработающим гражданам пожилого возраста
и инвалидам, проживающим в Чукотском
автономном округе, дополнительной меры
социальной поддержки, связанной с расходами
на переезд к новому месту жительства в пределах
Чукотского автономного округа
(с изменениями от 2 июля 2015 г.)

Директору
___________________________________
районного (городского) филиала
Государственного бюджетного учреждения
"Чукотский окружной комплексный
Центр социального обслуживания населения"

от _________________________________________

________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающего по адресу

________________________________________

________________________________________

Заявление
о назначении денежной компенсации, связанной с расходами на переезд к новому месту жительства в пределах Чукотского автономного округа

В связи с тем, что я являюсь неработающим гражданином, проживающим в Чукотском автономном округе, и получаю пенсию:

по старости, по инвалидности, социальную пенсию (нужное подчеркнуть) и выезжаю на постоянное место жительства в ___________________________________ (населенный пункт Чукотского автономного округа), прошу назначить мне и неработающим членам семьи: ____________________________________________________________________ денежную компенсацию, связанную с расходами на переезд к новому месту жительства в пределах Чукотского автономного округа, с учетом стоимости провоза багажа.

Маршрут следования ________________________________________________________________

По прибытии на новое место жительства обязуюсь предоставить отчет по проезду (подлинники проездных документов и квитанций по оплате багажа) к "____" __________ 20__ г.

В случае непредставления документов, погашение задолженности будет осуществлено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Адрес выбытия _____________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение N _________________________________________________

дата назначения пенсии "____" ______________ 20____ г.

Банк ________________________________, лицевой счет __________________________

Реквизиты банка _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

______________________________________ (ИНН, БИК, наименование банка, кор. счет)

Паспорт: серия _________ N _____________ выдан ________________________________

Стаж работы в РКС ___________________________________________________________

"___" _____________ 20__ года _______________________ (подпись заявителя)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, в процессе назначения денежной компенсации, связанной с расходами на переезд к новому месту жительства в пределах Чукотского автономного округа.

"___" _____________ 20__ года _______________________ (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано в филиале ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" "___" _____ 20__ г.

Заявление принял _____________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.______________________ (должность специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	дата приема заявления	Принял
		Фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица, принявшего документы	Номер телефона, по которому заявитель в течение срока предоставления государственной услуги может узнавать о стадии рассмотрения документов

____________________________________________________________________ _ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	дата приема заявления	Принял
		Фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица, принявшего документы	Номер телефона, по которому заявитель в течение срока предоставления государственной услуги может узнавать о стадии рассмотрения документов