Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 20 октября 2015 г. N 510

"Приложение 2
к Порядку предоставления
детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, а также лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, благоустроенных жилых
помещений специализированного жилищного фонда
по договорам найма специализированных
жилых помещений на территории
Чукотского автономного округа

В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________________

документ, удостоверяющий личность

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС ________________________________________

Заявление
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе

Прошу включить меня (моего подопечного) ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка) в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан

____________________________________________________________________ _____,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _____,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в _______________________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ______________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Общее количество листов: _________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ______________________________

Дата приема заявления: "___" __________________ 20___ г.

Подпись должностного лица ______________________________________________".