Приложение 7. Заявление о перечислении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 3 февраля 2015 г. N 86 настоящее приложение дополнено приложением 7

Приложение 7
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной компенсационной выплаты по
оплате коммунальных услуг многодетным
семьям, проживающим в Чукотском автономном округе

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, номер дома и квартиры, телефон)

Заявление
о перечислении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _____________;

(указывается индекс, округ, район, город, поселок (село), улица, номер дома, номер квартиры (комнаты), по которому должна доставляться выплата)

- кредитную организацию ____________________________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации)

- на счет N _________________________________________________________ (указывается номер счета получателя)

- на карту N __________________________________________________________ (указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН ____________________________________________________

КПП ____________________________________________________

БИК ____________________________________________________

Кор.счет _________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку ежемесячной компенсационной выплаты по оплате коммунальных услуг законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг.

(число, месяц, год)		(подпись)		(расшифровка подписи)